Поліноз – це класичне хронічне алергічне захворювання, що викликається пилком рослин, що виявляється алергічним запаленням слизових оболонок та інших тканин, що супроводжується симптомами: сезонного риніту, кон’юнктивіту, астматичного бронхіту та атопічного дерматиту. У медичній літературі можна зустріти різні назви полінозу: сінна лихоманка, весняний катар, сезонний риніт та кон’юнктивіт, пилкова астма та ін

Самолікування полінозу, як правило, не наступає, тому в усіх країнах існує багато методів лікування цього захворювання, яке застосовують: лікарі непрофесіонали, гомеопати, народні цілителі та екстрасенси. Хірургічні, фізіотерапевтичні, психотерапевтичні та інші методики мало ефективні і майже не відрізняються від плацебо. У даній роботі ми вказали тільки ті методи лікування, які були теоретично обгрунтовані, експериментально доведені та клінічно апробовані на великих групах хворих на поліноз. Ефективність лікування, автори перевіряли подвійним сліпим плацебо – контрольованим методом, а відмінності були статично достовірні.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Поліноз відноситься до числа найбільш поширених алергічних захворювань людей будь-якого віку і статі. Важливий вплив на епідеміологію полінозу надають кліматично особливості флори регіону.

Серед дитячого населення полінозу частіше зустрічається у віці від 6 до 14 років, переважають хлопчики – 65%. У дітей поліноз займає від 26 до 36% від всіх алергозів. В Англії поліноз виявлений у 12% дітей, В Іспанії у 5%, в Чехії на 13%, в Туркменістані у 25%, у Східному Сибіру в 5% школярів, У Москві у 3%. На півдні Казахстану поліноз відзначений у 15% дітей, на півночі республіки у 2%. У всіх країнах світу кількість дітей хворих на поліноз збільшується кожні 10 років, середньому на 60%. У дорослих поліноз зустрічається частіше, ніж у дітей і превалює у віці від 18 до 40 років, частіше хворіють жінки. За даними епідеміологічних досліджень, поліноз у Фінляндії виявлено у 14% населення, в Англії – у 17%, у Норвегії – у 12%, у Швейцарії – у 10%, в Італії – у 13%, в Іспанії – у 23%, в США – у 34%. У Росії кількість дорослих хворих коливається від 3 до 5%, при цьому в Ростові – 4,5%, в Краснодарі 6%, в Саратові – 5%, у Москві 4%, в Санкт-Петербурзі – 3%. У Казахстані кількість хворих у різних регіонах відрізняється: на півдні, в середньому -15%, на південно-заході – 18%, в Алма-Аті – 13%. Кількість хворих у всьому світі кожні 10 років подвоюється. Клініцисти рідко діагностують поліноз, тому число зареєстрованих офіційною статистикою хворих у 10 разів менше справжньої захворюваності.

Поліноз викликає пилок вітрозапилюваних рослин. З багатьох тисяч поширених у всьому світі рослин приблизно 60 продукують пилок, який викликає поліноз. Пилок цих рослин має надзвичайно дрібні розміри від 10 до 50 мікрон, виділяється у величезних кількостях і легко розноситься вітром. Проникнення пилку через слизову оболонку дихальних шляхів і очей сприяє спеціальний, що міститься в ній фермент. Календар цвітіння рослин залежить від метеорологічних умов (температура повітря, опади, вітер та ін.)

Важливу роль у виникненні захворювання відіграють цвілеві гриби: пеніціллінум, кладоспоріум, альтернарія, мукор та ін Спори грибів, вегетіруя на пилку, викликають сенсибілізацію до них. Восени, коли в повітрі підвищується їх зміст, загострення полінозу можуть бути пов’язані з потраплянням на слизові спор грибів. Етіологія полінозу в кожній кліматичній зоні залежить від виростають рослин. Так, в Японії найчастіше це пилок кедра, в Казахстані пилок ополонок, в Росії пилок лугових трав, в Іспанії пилок оливкових дерев. Поліноз у жителів промислових міст зустрічається в 6 разів частіше, ніж у сільській місцевості.

Це підтверджує вплив забруднення зовнішнього середовища полютантами на частоту і поширення патології.

Встановлено, що піки вмісту пилку рослин у повітрі збігаються з періодом зростання загострення і захворюваності на поліноз серед жителів даного регіону. Лікуючого лікаря дуже важливо знати про кількість і вигляді пилку і спор грибів в 1 м 3 вдихуваного повітря на протязі всього сезону запилення рослин. Ця інформація необхідна не тільки лікарю, а й кожному хворому, який страждає цією патологією. У Європі та США добре розвинена аероаллергологіческая служба, яка працює з 1986 року і повідомляє інформацію щодня по радіо, телебаченню, телефону і через газети. 25 країн Європи мають станції моніторингу пилку алергенних рослин і спор грибів, випускають календарі. У Росії було 2 станції у Москві та Санкт-Петербурзі. За допомогою вакуумних пасток вони щодня встановлюють склад і концентрацію пилку в повітрі міста.

Зазвичай наголошується три періоди підйому вмісту пилку в повітрі: весняний (цвітіння дерев), річний (цвітіння лугових трав) та осінній (цвітіння бур’янистих трав). Знаючи календар цвітіння окремих рослин в даній місцевості і порівнюючи його з початком захворювання, можна встановити етіологію, тобто “Винна” рослина.

У Казахстані розвиток полінозу пов’язане з сенсибілізацією до пилку: дерев (береза, карагач), лугових трав (костриця, їжака, тимофіївка, тонконіг), бур’янів (полин, лобода, коноплі). При цьому важливу роль грає також спадковість, у зв’язку з передачею від батьків конкретних генів, відповідальних за формування алергічного фенотипу. Якщо поліноз хворіє тільки мати – ген передається в 25% випадків, якщо батько і мати – в 50%. У деяких випадках у хворих на поліноз симптоми захворювання проявляються не тільки в період цвітіння рослин (взимку). Це пов’язано з дією ризик – факторів (дим тютюну, запах фарб, алкоголь, холод), які впливають на слизову оболонку носа, у зв’язку з її гіперреактивністю навіть у період ремісії.

ПАТОГЕНЕЗ

Поліноз відноситься до класичного алергічного захворювання, що протікає за першим типу алергічної реакції і характеризується спадковою схильністю і підвищеною продукцією імуноглобулінів класу “Е” – атопія. Попадання алергенної пилку в організм хворого на поліноз сприяє виробленню імуноглобулінів класу “Е”. Останні, з’єднуючись з алергеном, активують ферменти мастоцити і базофил, все це призводить до виділення біологічно активних речовин: гістаміну, простагландинів, лейкотрієнів, фактора активації тромбоцитів, брадикініну та ін Найбільш важлива роль відводиться гістаміну. У запаленні застосовують участь: Т – лімфоцити, еозинофіли, базофіли, огрядні клітини та інші клітини крові.

Алергічне запалення викликає ряд патофізіологічних порушень у бальному органі: розширення капілярів, уповільнення кровотоку, підвищення проникності ендотелію стінок судин, транссудації плазми крові. Підвищується секреція слизу, пригнічується функція миготливого епітелію, відзначається зниження артеріального тиску. Іноді підвищується тиск в спинномозковій рідині, на шкірі з’являється кропивниця, виникає спазм гладкої мускулатури бронхів і ін.

КЛІНІЧНІ прояви полінозу

Клінічні прояви полінозу залежить від локалізації алергічного запалення. Клініка алергічного риніту виявляється в 98% випадків, алергічний кон’юнктивіт – у 90%, алергічне запалення придаткових пазух носа – у 48% хворих на поліноз, астенізація з головними болями – у 60%, алергічні дерматити – у 21%. Ураження нижніх дихальних шляхів зустрічається у 18% хворих на поліноз – сезонна бронхіальна астма. Описано й інші локалізації алергічного запалення, але зустрічається вони рідше (гастрити, гепатити і навіть менінгіти).

Найчастіше у хворого розвивається сезонний алергічний риніт. При цьому хворий скаржиться на чхання, нежить, виділення з носа, свербіж у носі і порушення дихання. Запалення може пошириться на слухові труби, додаткові пазухи носа, глотку і гортань. При алергічному кон’юнктивіті наголошується набряклість очей, сльозотечу, свербіж в очах, світлобоязнь. Якщо запалення поширюється на бронхи, хворий скаржиться на кашель, утруднене дихання, хрипи, задишку. При запаленні відкритих шкірних покривів особи і рук розвивається кропив’янка, набряк Квінке, атопічний дерматит. По тяжкості перебігу розрізняють 4 ступеня розвитку захворювання: 1 – легке епізодичне перебіг хвороби; 2 – легке постійне; 3 – протягом середньої тяжкості, 4 – важкий перебіг. В якості критеріїв служать: працездатність, загальні симптоми, ступінь поширення процесу на інші органи, вираженість патології.

МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ

Діагностика захворювання складається з двох етапів. Перший етап можуть проводити лікарі різних спеціальностей. Він включає в себе ретельний алергологічний анамнез, огляд хворого органу (ніс, очі, шкіра), інструментальні методи діагностики (аускультація, рентгенографія), лабораторні методи (аналіз крові, носовій слизу, мокроти) і ін Другий етап проводять лікарі алергологи для виявлення конкретного етіологічного чинника. Ставлять проби з різними алергенами (шкірні, провокаційні), визначають зміст специфічних імуноглобулінів класу «Е» в крові і носовому секреті. Виявляють характерні для полінозу показники.

МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

В даний час описано три найбільш ефективних методи лікування полінозу, які залежать від пори року (сезонності).

1. ПРОФІЛАКТИКА І елімінація алергену.

Необхідно їхати з місцевості, де виростають “винні” рослини, в інший регіон країни чи закордон на весь сезон цвітіння рослин, іноді до 6 місяців. Можна застосовувати спеціальні маски – респіратори, або перебуває весь сезон у закритому приміщенні з очисниками повітря від пилку рослин. Є спеціалізовані лікарні – беатрони, де повітря очищений від алергенів.

Хворий на поліноз повинен знати, що деякі харчові продукти мають загальні антигени з пилком трав. Так, наприклад, при сенсибілізації до пилку берези хворий на поліноз дає реакцію на вживання яблук, черешні, сливи, горіхів, моркви. Пилок полину має схожість з цитрусовими, соняшниковою олією, халвою, пилок лободи – з буряком, шпинатом. При сенсибілізації до амброзії не рекомендують їсти дині і банани.

До питань профілактики полінозу відносять: виключення активного і пасивного куріння, планування народження дитини в зимовий період, контроль за змістом пилку в повітрі приміщення (зволожувачі та очищувачі повітря), вихід на вулицю тільки після дощу, обмеження контакту з лаками і фарбами та ін Метод профілактики дуже дорогою і не завжди виконаємо, якщо хворий працює або навчається. Оцінити його вартість досить важко. Крім того, на наступний сезон захворювання поновлюється. Метод профілактики та елімінації проводять у період загострення захворювання лікарі різних спеціальностей.

2. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Застосовують препарати, які пригнічують алергічне запалення або знижують силу симптомів: антигістаміни, препарати кромогліновой кислоти, симпатоміметики, кортикостероїди.

Застосовувати їх необхідно весь період цвітіння рослин щодня. На наступний сезон захворювання повторюється і продовжує прогресувати. Якщо сезон триває три місяці, то вартість ліків становить у середньому близько $ 200. Потрібно пам’ятати також, що ліки мають побічні дії. Цей метод можуть проводити лікарі, незалежно від спеціалізації з алергології.

Зазвичай фармакотерапію починають з прийому антигістамінних препаратів. Механізм їх дії заснований на конкурентному зв’язуванні рецепторів H 1 або H 2 клітин – мішеней алергічного запалення (мастоцити, еозинофіли, базофіли і ін.) Антигістамінні препарати зазвичай ділять на 2 групи: 1-е і 2-е покоління. До першого покоління відносяться добре відомі лікарям: супрастин (хлоропірамін), тавегіл (хінукледіл), дімедон (дімедон), діазолін (мебгідролін), піпольфен (дипразин), перитол (цітрогептадін) та ін Антигістамінні дією володіють також кетотифен і задитен.

У Казахстані антигістамінні препарати 1-го покоління отримали широке поширення головним чином через низьку їх ціни. Проте всі вони істотно порушують якість життя хворого (працездатність, розумову діяльність та ін.) Особливо це небезпечно при деяких професіях (пілоти, шофери, монтажники, будівельники та ін.) Крім того, у них виявлено багато побічних – небажаних дій. Їх не можна призначати хворим з аденомою простати, епілепсію, глаукому, захворювання серця, нирок і печінки, і при вагітності. Вони посилюють дію алкоголю на організм. З побічних ефектів слід відзначити також: порушення координації, сухість у роті, сонливість, головний біль, нудоту, біль у шлунку, запори, екзантеми. Призначають їх 2-3 рази на добу і не більше двох тижнів.

Антигістамінні препарати 2-го покоління не проникають через гематоенцефалічний бар’єр, не мають седативну дію і найбільш безпечні у відношенні побічних дій. Ефект після прийому настає через 30-40 хвилин. Ці препарати можна застосовувати тривало.

До антигістамінних 2-го покоління належать: лоратідін (кларитин), астемізол (гісманал, гісталонг), терфенадин (трексил, гістадін), ебастин (кестин), цетиризин (зіртек). Тривалість дії однієї дози – 24 години. Не виявлено серйозних побічних дій порівняно з плацебо.

В останні роки з’явився антигістамінний препарат 3-го покоління – телфаст (Фексофенадин). На відміну від препаратів другого покоління, він не метаболізується в печінці, його можна застосовувати з антибіотиками, не протипоказаний при захворюванні печінки, нирок і в літньому віці. Телфаст не має седативну дію. Пригнічує пухирі і гіперемію на гістамін сильніше, ніж інші препарати 2-го покоління. Застосовують в дозі 120 мг один раз на добу.

Розроблено також топічні антигістамінні препарати для лікування алергічного риніту, наприклад на основі, азеластін гідрохлориду. Їх вводять у вигляді аерозолю в порожнину носа. З описаної вище групи препаратів антімедіаторние дії мінімальна доза і відповідно мало побічних дій у кестин.

Антигістамінні препарати діють лише на ранню стадію негайної алергічної реакції, яка викликає такі симптоми в носі, як чхання, свербіж, водянисті виділення. Якщо в патологічний процес втягуються інші медіатори (лейкотрієни, простагландини), виникає набряк тканин і закладеність носа, що потребують додаткової терапії. Хороший, але не тривалий ефект роблять судинозвужувальні препарати. До них відносяться: нафтизин (нафазолін), галазолін (ксілометазолін) та ін Застосовують їх у вигляді крапель. Запропоновано також симпатомиметик у вигляді аерозолю – афрін (оксиметазолін). Діють ці препарати протягом декількох годин. Застосовувати їх рекомендують не більше 7 днів. Призначають також системні агоністи адренорецепторів, до них відноситься судафед (псевдоефедрин), застосовують його всередину 2-3 рази на день. Препарат протипоказаний при артеріальній гіпертонії, захворюваннях нирок і при вагітності. На його основі випускають комбінований препарат кларіназе. Він складається з лоратідена і псевдоефедрину сульфату. Застосовують його у вигляді таблеток, але він має низку побічних дій: сухість у роті, порушення сну, підвищення тиску та ін

Запропонована велика група профілактичних препаратів, похідних кромогліновой кислоти (кромоглікатом), які зв’язуються з мембранним білком мастоцити і базофил і перешкоджають дегрануляції гладкої клітини і виділенню гістаміну. Тому призначати їх слід за 10-15 днів до початку загострення і застосовувати на протязі всього сезону цвітіння винного рослини. Після початку загострення вони мало ефективні.

Препарати кромогліновой кислоти не мають серйозних побічних дій і можуть застосовуватися протягом декількох місяців щодня по кілька разів на день. Іноді з’являється сухість у горлі або в носі. Вводять їх місцево, в залежності від локалізації алергічного запалення: в очі, ніс, бронхи. Є краплі, аерозолі сухі і вологі. Протипоказанням служить тільки індивідуальна підвищена чутливість до даних лікарських засобів.

Особливо слід зупинитися на новий препарат з групи кромоглікатом – кромогліне, який виробляється фірмою «Меркле / раціофарм ГМБХ», Німеччина. Перпарат блокує надходження іонів кальцію в тучні клітини, гальмує їх дегрануляцію, запобігає вивільнення гістаміну та інших медіаторів, пригнічує транспорт кальцію через мембрану опасистих клітин. Випускають його у вигляді аерозолів для носа і для легенів. При запаленні слизової носа призначають назальний спрей кромогліна (дорослим і дітям зазвичай призначають по 1 впорскуванню в кожний носовий хід 4-6 разів на день). Для профілактики нападів бронхоспазму призначають дозовані аерозолі кромогліна (дорослим і дітям старше 5 років – по 2 дози 4 рази на добу). При необхідності дозування можна збільшувати. Курс лікування складає в середньому 4 тижні. Кромоглін слід призначати дітям з 5 років, коли особливо важливо не допускати побічної дії ліків.

У тих випадках, коли зазначена вище терапія мало ефективна, підключають глюкокортикоїди, які володіють високою протизапальною активністю. Починати лікування слід з місцевих – топічних гормонів. Системні кортикостероїди (ін’єкції, таблетки) слід застосовувати в крайніх випадках і короткий час, так як вони мають виражені побічними діями, нерідко небезпечними для життя, навіть приводять до інвалідизації.

Застосовується кілька груп кортикостероїдів у вигляді аерозолів для лікування полінозу. Триамцинолон випускають з комерційним назвою – назакорт, флутиказон з комерційним назвою – фліксоназе, будезонід – рінокорт, флунісолід – сінтаріс і беклометазон – під назвою альдецін і беконазе.

Назальні аерозолі кортикостероїдів можуть доповнювати прийом антигістамінних препаратів, особливо в тих випадках, коли переважає закладеність носа. Застосовувати їх слід короткими курсами (10-15 днів), тому що при тривалому застосуванні можливі побічні дії: носові кровотечі, перфорації носової перегородки, сухість у носі і в горлі. Призначають зазвичай по 1-2 впорскуванню в кожну ніздрю 1-3 рази на добу, залежно від тяжкості захворювання. Протипоказанням для їх призначення є супутні грибкові, вірусні, бактеріальні інфекції слизової оболонки носа, вагітність. При важкому перебігу алергічного кон’юнктивіту призначають очні краплі: гідрокартізон або бетаметазон по 1 краплі 2 рази на день. При сінної астмі – фліксотайд.

Л.А. Горячкина і співавтори розробили ступінчастий метод лікування полінозу в залежності від тяжкості перебігу. Специфічна вакцинація алергенами застосовується при всіх чотирьох ступенях захворювання у фазі ремісії. Елімінація алергену корисна при всіх ступенях захворювання. Препарати кромоглікату натрію (кромоглін) або недокроміла натрію застосовують у фазі ремісії для профілактики загострення захворювання і за першого ступеня. Топічні кортикостероїди тільки при 3 і 4 ступеня, а системні стероїди тільки при 4 ступеня, якщо немає ефекту від топічних стероїдів.

При дуже важкому перебігу призначають пролонговані кортикостероїди – дипроспан. При 1 і 2 ступенях призначають кромоглін, топічні антигістамінні і симпатоміметики (деконгестантів). Всередину призначають неседативні антигістаміни. Однак схема – це лише інформація для роздумів.

Отже, лікарську терапію полінозу ми рекоміндуем проводити в залежності від ступеня вираженості (тяжкості) захворювання і тільки в період загострення захворювання. При легкому епізодичному і персистуючому перебігу захворювання рекомендуємо кромоглін, галазолін і кестин. При середній тяжкості перебігу захворювання додають препарати – похідні беклометазону діпропіната і азеластін гідрохлориду. При важкій формі захворювання підключають рінокорт і дипроспан – короткий курс. У тих випадках, коли захворювання затягується після сезону цвітіння цієї рослини (жовтень) або починається дуже рано (березень, квітень), слід думати про поєднаної пилкової та грибкової сенсибілізації. У цьому випадку хворий потребує після діагностики мікозу в додатковому призначенні протигрибкових препаратів. Добре зарекомендував себе протигрибковий препарат Кандібене, у вигляді розчину і мазі.

3. Специфічна імунотерапія (СІТ) винних алергенів – Вакцини.

Метод описаний ще в 1911 році Л. Нуном і застосовується у всіх країнах світу, загальновизнаний і вважається найбільш ефективним методом лікування полінозу. Принцип методу – це введення в організм хворого вакцини, приготовленої з пилку рослин, що викликали захворювання, в поступово зростаючих концентраціях. Запозичений він був у американських індіанців, які жували отруйні трави в малих дозах, щоб при випадковому попаданні їх в їжу не отримувати важке отруєння. Вартість методу коливається від 300 до 600 $ в різних країнах і залежить від методу лікування, частоти відвідування лікаря та інших факторів.

Слід підкреслити, що ЗВТ – це єдиний метод лікування, який дозволяє досягти тривалої ремісії та запобігає подальшому розвитку захворювання та ускладнень.

3.1. Показання для СПЕЦИФІЧНОЇ ІМУНОТЕРАПІЇ (ЗВТ).

ЗВТ можуть проводити лише лікарі алергологи, які знайомі з методами надання допомоги при побічних реакціях і мають стандартизовані вакцини – алергени. Проводити ЗВТ необхідно в період ремісії захворювання, і після санації вогнищ інфекції. Призначати ЗВТ доцільно в тих випадках, коли елімінація винного алергену неможлива. Проводять імунотерапію після уточнення “винного” алергену за даними анамнезу, клінічного обстеження і специфічних алергологічних тестів, (шкірних, провокаційних, імунологічних). ЗВТ більш ефективна при алергозах, в патогенезі яких провідну роль відіграють Ig E – перший тип реакцій (атопий).

ЗВТ показана в тих випадках, коли лікарська терапія виявилася малоефективною. Призначення ЗВТ не виключає застосування інших методів лікування, поєднання ЗВТ з ліками в комплексі навіть більш ефективно. Проте одночасне їх застосування, особливо антигістамінних препаратів, може маскувати легкі алергічні реакції і в подальшому призвести до тяжких системним реакцій або шоку. Виняток становить кромоглін, який можна призначати за 30 хвилин до введення алергену протягом всього курсу лікування.

Імунотерапія алерговакцини заснована на поступовому збільшенні кількості алергену, що вводять хворому алергією з метою досягти тієї максимальної дози, яка буде ефективно знижувати симптоми захворювання при подальшій всрече хворого з алергеном, що викликав захворювання. Імунотерапію застосовують при алергічному риніті, кон’юнктивіті, бронхіальній астмі та атопічному дерматиті. Хороший ефект отримують при лікуванні пилковими, а також побутовими й епідермальними алергенами. Після ЗВТ ремісія може тривати кілька років.

3.2. ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ СПЕЦИФІЧНОЇ ІМУНОТЕРАПІЇ.

ЗВТ не рекомендують проводити у хворих на активну форму туберкульозу будь-якої локалізації, а також при захворюваннях життєво важливих органів (печінка, нирки, серце, мозок) з порушенням їх функції, при психічних захворюваннях, захворюваннях ендокринної системи (гіпофіз, щитовидна залоза, надниркові залози), при вагітності, у віці молодше 7 років і старше 60 років, при захворюваннях з серцево-судинною недостатністю, у фазі загострення захворювання.

3.3. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ.

Більшість авторів оцінюють результати ЗВТ за п’ятибальною системою: значне поліпшення або одужання – 5, поліпшення – 4, незначне поліпшення – 3, стан без змін – 2, погіршення і поява нових симптомів – 1. При клінічній оцінці результатів фіксують частоту і силу найбільш характерних симптомів: чхання, закладеність носа, свербіж, виділення з носа, а так само тривалість загострення, працездатність, прийом ліків.

3.4. Побічна РЕАКЦІЇ ПРИ ІМУНОТЕРАПІЇ.

Головна причина скептичного ставлення до ЗВТ в ряді країн – це побічні реакції, які зазвичай розвиваються відразу ж після введення алергену. Особливо часто вони відзначені при парентеральному – підшкірному методі введення алергену. Реакції можуть бути місцевими (в області ін’єкції), системними (ураження шкіри, слизових оболонок) і загальними – анафілактичний шок. Описано й смертельні реакції. Це питання ретельно вивчається.

За даними ряду авторів, результати ЗВТ ін’єкційним методом 915 хворих на поліноз виявили 125 системних реакцій у 190 хворих. Одна системна реакція зустрічалася на 1831 ін’єкцію. Реакція з боку шкіри була у 52% хворих, дихальних шляхів 12%, шкіра + дихальні шляхи – у 30%, підвищення артеріального тиску – у 1%, анафілактична реакція у 5%. З цієї групи хворих більшість системних реакцій (85%) були через 30 хвилин після ін’єкції. У 42% хворих були на початку лікування (на низьких дозах), а у 58% хворих на поліноз в кінці лікування на високих дозах. Якщо лікування тривало в період цвітіння рослин, то системні реакції відзначені у 75% хворих.

За нашими даними, при лікуванні 228 хворих на поліноз методом ін’єкцій місцеві легкі реакції були у 31% хворих, системні реакції середньої тяжкості – у 18%, тяжкі анафілактичні – у 4%. Випадків смерті не відзначалося. Огляд літератури з смертельним реакцій виявив наступне. Вперше смертельна реакція описана в 1924 році. У США з 1945 по 1985 описано 32 випадки смерті. В Англії смертність від ЗВТ становить 1 випадок на 1 000 000 ін’єкцій. В останні роки смертність при ЗВТ дорівнює 1 випадок на 500 тис. ін’єкцій. У США в 1989 році описано 17 випадків смерті при ЗВТ. Кількість системних реакцій і смертей при ЗВТ коливається. У 1986 році в Англії описано 28 смертельних випадків при ЗВТ поллинозов, в Німеччині в 1942 році 7 смертей після ЗВТ. Особливо багато їх було в Англії, тому ЗВТ там мало застосовують.

Аналіз усіх випадків смерті після ЗВТ показав, що в 65% їх можна було уникнути при достатньої кваліфікації лікаря, який проводив лікування. Виявлено закономірність: чим швидше проводиться курс лікування, тим більше системних реакцій. При повільному наростанні дози – 0,8% реакцій, при швидкому – 47%. Основні причини побічних реакцій, описаних в літературі, такі: помилка в дозі (передозування), гіперсенсибілізація і важкий перебіг захворювання, лікування в період загострення захворювання, швидке наростання дози, призначення одночасно бета-блокаторів. Все вищевикладене стало передумовою для подальшого вдосконалення методу СІТ при полінозу.

3.5. МОДИФІКАЦІЇ ЗВТ.

Метод специфічної імунотерапії вакцинами безперервно вдосконалюється. Модифікації ЗВТ спрямовані на: скорочення терміну лікування, можливість збільшити кількість введеного алергену, зменшити можливість виникнення побічних системних реакцій, особливо фатальних, більш ефективно впливати на іммуноактівних органи, знизити вартість лікування, скоротити кількість відвідувань алергологічних установ хворим.

Тому в даний час існує 9 альтернативних методів специфічної імунотерапії полінозу пилковими вакцинами.

1. Ін’єкційний метод ЗВТ. Алерген вводять за допомогою шприца внутрішньошкірно або підшкірно. У дітей застосовують нашкірний скаріфікаціонних метод введення – алерген наносять на шкіру, а потім голкою порушують цілісність епітелію і втирають алерген під шкіру. 2. Фізіотерапевтичний. Алерген вводять під шкіру за допомогою спеціальної апаратури – іонофорез з алергеном. 3. Оральний – алерген вводять в порожнину рота (краплі, капсули, таблетки), і відразу ковтають. 4. Орально – сублінгвально. Алерген у вигляді крапель вводять в порожнину рота під язик на 2 хвилини, а потім ковтають. 5. Сублінгвальних – вакцину у вигляді крапель вводять під язик на 2 хвилини, а потім випльовують. 6. Носовий – вакцину у вигляді аерозолю з грубою дисперсністю (30-100 ) вводять в порожнину носа (сухі вологі аерозолі) за допомогою інгалятора. 7. Бронхіальний – вакцину (вологі або сухі аерозолі) вводять в порожнину бронхів з допомогою високодисперсних (5-10 ) інгаляторів. 8. Орофарингеальний, коли вакцину у вигляді таблетки вводять за щоку на 45 хвилин до повного розсмоктування. 9. Комбінований метод, коли застосовують два з перерахованих вище методів (ін’єкції і аерозолі).

3.6. ОБГРУНТУВАННЯ ДЛЯ ЗАСТОСУВАННЯ ЛОКАЛЬНОЇ ЗВТ аерозолі алергенів:

1. Филогенетически дихальні шляхи більш пристосовані для введення алергенів, ніж підшкірна клітковина, тому імунна відповідь більш виражений і тривалий. 2. Епітелій і субепітеліальний тканину респіраторного тракту є першим заслоном для проникнення алергенів в організм, порушення їх проникності пов’язані з порушенням місцевого імунітету. 3. При респіраторної алергії в лімфоїдних утвореннях дихальних шляхів різко знижується кількість клітин синтезують Ig A та IgG, тому імуноглобуліни класу “Е” концентруються в респіраторному тракті. Тому місцевий вплив ефективніше.

3.7. МЕТОДИКИ ЛІКУВАННЯ пилкових алергенів (ЗВТ).

Попередньо за допомогою аллергометріческого титрування визначає граничну дозу алергену у даного хворого. При ін’єкційному методі лікування різні розведення вводять внутрішньошкірно або нашкірному, з урахуванням виду алергену і ступеня сенсибілізації. Так, наприклад, у Казахстані порогова доза для пилку дерев дорівнює, в середньому, 10 -3 розведення, для пилкових лугових трав – 10 -6, для пилку бур’янистих трав – 10 -12. Лікування починають з субпорогових дози, для кожного розведення планують чотири ін’єкції: 0,1 – 0,2 – 0,4 – 0,8 мл. Далі переходять до більш високої концентрації. Лікування закінчують на максимально високих концентраціях – 10 -1 або цілісний алерген.

Ефективність залежить від отриманої дози. Алерген зазвичай вводять в нижню третину плеча підшкірно, щодня або через день. Прискорені курси лікування дають часті побічні реакції. Протягом року проводять один курс лікування передсезонної. На наступний рік лікування повторюють при позитивному ефекті від першого курсу. Всього проводять від 2 до 5 курсів.

При неін’єкційних методах лікування алерген наносять або на слизову оболонку шокового органу (ніс, очі, бронхи) за допомогою аерозольного інгалятора або носового розпилювача, або в порожнину рота – при сублінгвальному і орофарингеальному методах Схема лікування мало відрізняється від ін’єкційного методу. Однак, титрації проводять на слизовій оболонці. Зазвичай порогова доза в 10 або 100 разів вище, ніж при ін’єкційному методі. Це пов’язано з втратою частини алергену при всмоктуванні. При сублінгвальних методах лікування, алерген для титрації наносять на під’язикову область слизової оболонки порожнини рота у вигляді крапель, а потім ковтають або випльовують. При орофарингеальної методикою алерген завдано на індиферентний важко розчинний носій, який вводиться за щоку. Протягом 45 хвилин алерген малими порціями надходить у порожнину рота, а слина проковтується.

3.8 МЕХАНІЗМИ ЗВТ.

Механізм ЗВТ при ін’єкційному методі введення вакцини вивчають багато років. Він пов’язаний з впливом на відповідь Т – клітин. Після введення поступово наростаючих доз антигену відбувається стимуляція продукції специфічних Ig G-антитіл, придушення синтезу Ig E-антитіл, ослаблення відповіді на алерген аллергенстімулірованних лімфоцитів і, як наслідок, зниження сенсибілізації тканин шокового органу. Механізм ЗВТ заснований на посиленні виділення IL – 12, які індукують перемикання Th-2 імунної відповіді у хворого на Th-1, після успішного лікування. При цьому посилюється продукція IFN-гамма, знижується виділення гістаміну базофілами і пригнічується виділення IL-5 і IL-4, за рахунок зміни фенотипу з Th-2 на фенотип Th-1. Дія на В – лімфоцити знижується, що веде до зниження вмісту в крові Ig E. Посилюється T – супресорна активність лімфоцитів. У шоковому органі знижується кількість CD 4 + клітин та еозинофілів. Максимальні зміни настає через 6 тижнів після початку лікування.

При нанесенні аерозолів алергенів на слизові оболонки дихальних шляхів з метою специфічної імунотерапії частина алергену всмоктується і викликає позитивний клінічний ефект за механізмом, описаному при ін’єкційному методі. Проте є і свої додаткові позитивні механізми ЗВТ при локальному методі лікування. Імунокомпетентні клітини паратрахеальних лімфатичних вузлів, мігруючи в підслизову тканину дихальних шляхів, виділяють секреторний імуноглобулін класу А-SigA. Останній має здатність фіксуватися на клітинах війчастого епітелію дихальних шляхів, при цьому утворюється захисна плівка, що перешкоджає проникненню екзоаллергенам через епітеліальний бар’єр. Крім того, в слизовій оболонці респіраторного тракту накопичуються плазматичні клітини, які синтезують імуноглобулін класу G, що відноситься до блокуючим антитіл. Локальна терапія стимулює фагоцитарний відповідь клітин крові, підвищуючи бар’єрну функцію слизової оболонки. Таке додаткове місцеву дію на слизову пояснює більш високу ефективність локальної ЗВТ.

При тривалому контакті алергену і слизової порожнини рота у захисній реакції бере участь велика поверхню лімфоїдної тканини глоткового кільця: піднебінні і глоткові мигдалини, бічні валики глотки, численні скупчення лімфоцитів, а також слизова оболонка рота і глотки, яка тісно пов’язана з розвиненою мережею лімфокапілляров, з лімфатичними вузлами шиї і підщелепної області. При проглатваніі алергену в реакції додатково беруть участь лімфатичні вузли кишечника.

При орофарингеальному методі ЗВТ алерген вступає в контакт з активними образованьями імунної системи чотирма шляхами: безпосередньо з відкритою поверхнею лімфоїдної тканини; проникає в численні регіонарні лімфовузли; вступає в контакт з лімфоїдним апаратом травного тракту – Пейровскімі бляшками і стимулює виділення IL-12 і активність Th- 1 клітин, сприяючи гіпосесібілізаціі; частково потрапляє в кров і бере участь в системній імунної реакції.

Введення алергену в порожнину рота, носа та бронхів максимально стимулює місцевий імунітет шокового органу і в той же час, при всмоктуванні, надає ще й загальну захисну системну реакцію. Цей комплексний метод впливу на імунну систему пояснює переваги, отримані при клінічній оцінці локальної ЗВТ.

3.9. Ефективності лікування ЗВТ.

Після ЗВТ хворі витрачають на придбання ліків на 80% менше, ніж до лікування.

Ефективність лікування полінозу ін’єкційним (підшкірним) методом широко висвітлена в літературі. Результати лікування хворих виявилися наступними.

Оцінка 5 – у 28% хворих, 4 – у 31%, незначне поліпшення – у 9%, оцінка 2 – у 32%. Позитивний ефект до 1 року спостерігається у 23% хворих, понад 1 року – у 21%. Після 2 курсу лікування ефективність зросла на 9%.

Якщо лікування проводилося за індивідуальною схемою, тобто після кожної ін’єкції лікар коригував дози, то ефективність зросла на 16%, а кількість побічних реакцій знижувався. Виявлена ​​і кореляція результатів з кількістю введеного алергену – кількістю ін’єкцій. Так, у хворих отримали до 20 ін’єкцій, оцінка 5 – була в 11% випадків, а при 40 і більше ін’єкціях – в 33%. Чим вище була сенсибілізація у хворого і відповідно більш важка клініка захворювання, тим гіршими були результати ЗВТ. Лікування алергенами пилку дерев було ефективніше, ніж при лікуванні пилком бур’янистих трав. Результати хворих на поліноз за методом Бламоутьер (нашкірне введення з подальшою скарифікація) були: оцінка 5 – у 17%, 4 – у 27%, 3 – у 25%, 2 – у 31%.

Результати лікування 300 хворих на поліноз аерозолями пилкових алергенів, за нашими даними, виявилися наступними. Оцінка 5 – у 18%, 4 – у 57%, 3 – у 23%, 2 – у 2%. Після першого курсу відмінні і хороші результати були у 75% хворих, після 2 курсу – у 82%, після 3 курсу – у 92%. Нами проведена також локальна СІТ у хворих на поліноз, які раніше лікувалися ін’єкційним методом без позитивного результату. Ефективність лікування виявилася наступною. Оцінка 5 – у 8%, 4 – у 28%, 3 – у 42%, 2 – у 22%. Всього, за даними літератури, аерозольний метод СІТ полінозу описали 14 авторів з різних країн. Позитивний ефект отримано у 13 дослідженнях.

З 200 пролікованих хворих системні побічні реакції відзначені тільки в одного хворого. Велика група хворих була поділена на дві підгрупи, одні отримували ін’єкційний метод ЗВТ, інші локальну терапію за допомогою аерозолів. При вивченні побічних реакцій виявилося, що в першій групі місцеві реакції в області введення алергену відзначалися в 35% випадків, в другий – у 8%, системні реакції в першій групі були у 9%, у другій – у 1%. Нарешті, загальні реакції у першій групі спостерігались у 6% випадків, а в другій їх не було. За нашими даними, системні реакції після ЗВТ аерозолями спостерігалися у 0,5% хворих, а місцеві – у 8%. Отже, локальна імунотерапія менш реактогенна і більш ефективна.

Оральний метод лікування – проковтування пилкового алергену застосовували 7 різних авторів, проліковано 120 хворих на поліноз, позитивний ефект отриманий у трьох авторів. У багатьох хворих були небажані побічні реакції з боку шлунка і кишечника (9%).

П’ять різних авторів порівнювали два сублінгвальних методу СІТ у 100 хворих на поліноз. Частини хворих алерген вводили під мову з подальшим проковтуванням, а друга частина хворих після 2-х хвилин смоктання випльовувала алерген. Ефективність методики з ковтанням виявилася вищою. З п’яти авторів, що досліджували цей метод, – три позитивно оцінюють дану методику ЗВТ.

Орофарингеальний метод лікування хворих на поліноз ми застосовували три роки; з 1996 по 1998. Дослідження проводилися в клініці алергології Республіканського алергологічного центру. Всього під нашим спостереженням перебувало 127 хворих на поліноз. Побічні реакції з боку порожнини рота і носа відзначені у 6% випадків. Реакції були легкими і після лікарської терапії, лікування було продовжено. Відсутність ефекту по анамнезі відзначено у 18% хворих. Невелике поліпшення було в 36% випадків. Поліпшення – У 34% і повне одужання у 6% хворих. Таким чином, позитивний ефект відзначений у 76% хворих на поліноз.

Орофарингеальний метод лікування хворих на поліноз має переваги в порівнянні з іншими методами лікування: мало побічних реакцій; висока ефективність, простота лікування при ураженні декількох органів: ніс, шкіра, бронхи, очі; хворий не повинен відвідувати алергологічний кабінет для кожної процедури (50 і більше разів ), не витрачає час на лікування, метод більш дешевий. Вартість ЗВТ в Італії при підшкірному методі складає $ 1100, при локальному – $ 600. За нашими даними, вартість орофарингеального методу ЗВТ в Казахстані дорівнює в середньому $ 50.

Аналіз ЗВТ алерговакцини показав: 1.неін’екціонние методи специфічної імунотерапії пилковими алергенами у хворих на поліноз теоретично обгрунтовані, експериментально доведені та клінічно апробовані у всіх країнах світу. 2. з численних методів ЗВТ пилковими вакцинами найбільшої уваги заслуговує застосування локальних аерозолів і орофарингеальний шляху введення препарату. 3. перевага даних методик зводиться до високої ефективності, малій кількості побічних реакцій, більш низької вартості, безболісності. 4. орофарингеальний метод дозволяє проводити лікування ЗВТ на дому, що скорочує витрати і час, що витрачається хворими на лікування.

УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ПОЛІНОЗАХ

а) синусити.

Алергічний сезонний риніт сприяє розвитку багатьох ускладнень: гіперреактивність слизової оболонки носа, вазомоторний риніт. Найбільш частим ускладненням полінозу є синусит – поразка придаткових пазух носа. Поєднання алергічного риніту та синуситу при полінозі відзначено в 36% випадків. Тривалий місцеве застосування симпатоміметиків (судинозвужувальні краплі) може викликати застій крові в носі і подальший розвиток синуситу. За останні 10 років кількість хворих синуситом збільшилася на 15%.

Для гострого синуситу характерна тріада симптомів: слизові або гнійні виділення в глотку, рецидивування захворювання і головні болі, підвищення температури тіла, кашель. Слизова оболонка носової раковини і перегородки носа нерідко стикаються. Найчастіше синуситом хворіють жінки; триває він від 2 до 8 тижнів.

Хронічний риносинусит триває більше 8 тижнів, наголошується постійна закладеність носа, слизисто-гнійні виділення в глотку, кашель, неприємний запах з рота, порушення нюху, лихоманка або головний біль. Загострення бувають 2-3 рази на рік. У виділеннях з носа зустрічаються еозинофіли і нейтрофіли. На рентгенограмі відзначається затемнення найчастіше гайморових пазух носа. Для уточнення діагнозу роблять комп’ютерну топографію та бактеріологічне дослідження. Хронічні синусити в 56% випадків бувають алергічними.

При наявності хронічного алергійного риносинуситу слизова оболонка носа товщає, порушується виділення секрету з придаткових пазух носа через закриття отворів і згущення слизу в пазухах. Це сприяє розмноженню мікробів, а до алергічного запалення приєднується інфекція. Симптоми алергічного та інфекційного синуситу однакові, але при першому немає патогенних мікробів у вмісті пазухи. Найчастіше алергічний синусит переходить у поєднаний інфекційно-алергійний. При бактеріологічному дослідженні в придаткових пазуха ха виявляються стафілококи, анаероби та гриби. Найбільш важка форма алергічного синуситу, коли він поєднується з утворенням поліпів і підвищеною чутливістю до аспірину. Така форма зустрічається у 10% хворих синуситом. Розвитку синуситу сприяють викривлення носової перегородки, потовщення середньої носової раковини та інші анатомічні порушення.

Лікування гострих синуситів включає ряд заходів та лікарських засобів. Призначають промивання носа гіпотонічним розчином. На 1 літр води додають: 5 гр. Соди, 5 гр. Кухонної солі, 30 крапель йоду. Перед промиванням закопують судинозвужувальні препарати. Призначають антигістамінні препарати (кестин), топічні кортикостероїди, антибіотики широкого спектру дії – макроліди нового покоління – ровамицин.

При лікуванні хронічних синуситів лікування антибіотиками триває до 4 тижнів. Додають сухі аерозолі кортикостероїдів.

При виділення анаеробної флори (смердючий запах) призначають метранідазол. За наявності поліпів носа, сенсибілізація до аспірину і постійного риніту застосовують акколат – антілейкотріенових препарат.

Якщо консервативні методи лікування синуситу не ефективні протягом 4 місяців, призначають хірургічне лікування. Ендоскопічно розкривають пазуху через нижній носовий хід, зрізують частина середньої носової раковини і збільшують отвір гайморової пазухи.

б) БРОНІХІАЛЬНАЯ АСТМА

Дуже часто виявляють одночасну патологію носа і легенів у хворого на поліноз. У 30% хворих на бронхіальну астму виявляють алергічний риніт. Епідеміологічні, клінічні, патофізіологічні та анатомічні дослідження виявили тісний зв’язок між алергічним ринітом та бронхіальною астмою. Існує приказка: “Слизова оболонка носа – це частина слизової оболонки легенів, яку легко дістати навіть пальцем руки”. Запальні процеси в носі і бронхах підтримуються або посилюються завдяки взаємодії однакових патофізіологічних механізмів. Принципи лікування бронхіальної астми та алергічного риніту схожі. В обох випадках важлива базисна терапія: при бронхіальній астмі – протизапальні препарати. При алергічному риніті в якості базисної терапії виступають: кромоглін, системні антигістаміни (кестин та ін), а також глюкокортикостероїди місцевого дії. Раніше лікування сезонного алергічного риніту може попередити розвиток бронхіальної астми або полегшити тягар її течії.

Доведено, що у хворих на астму часто виявляють хронічний алергічний синусит, останній сприяє розвитку важкої форми захворювання. У хворих на тяжку форму бронхіальної астми алергічні синусити зустрічаються в два рази частіше, ніж при легкому перебігу захворювання. Терапія алергічного синуситу одночасно сприяє нормалізації патологічного процесу в бронхах. Ліки, дані орально (антигістамінні, антибіотики), діють одночасно на ніс і бронхи. Все вищевикладене підтверджує, що слизова оболонка бронхів і носа мають багато спільного в нормі і при патології.

Лікування атопічної форми бронхіальної астми при полінозі вимагає призначення кромогліна і антигістамінних препаратів. Інфекційно-залежна бронхіальна астма супроводжується хронічним бронхітом, при цьому показано призначення антибіотиків. Тому застосування нових антигістамінних препаратів і нових антибіотиків при лікуванні інфекційно-алергічних синуситів надасть також лікувальний ефект на часто супутню бронхіальну астму.

Отже, виявлення риніту або синуситу у хворого на поліноз вказує на можливість супутньої патології в бронхах – розвитку бронхіальної астми – важкого і важко виліковне захворювання, небезпечного для життя. У той же час, своєчасне лікування алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів полінозу є не тільки профілактикою розвитку бронхіальної астми, але й полегшує її перебіг при одночасному захворюванні верхніх і нижніх дихальних шляхів.

ЛІТЕРАТУРА

Астаф’єва Н.Г., Горячкина Л.А. – Поліноз – пилкова алергія / / Алергологія – 1998 № лютого – с. 34-40.

Балаболкин П.І. – Поширеність, діагностика і лікування полінозу у дітей / / Алергологія – 1998 № 2 – с.41-46.

Беклемішев Н.Д., Мошкевічь В.С. та співавт. / / Полінози – М: Медицина, 1985 – с. 240.

Беклемішев Н.Д., Мошкевічь В.С. Специфічне лікування поллинозов аерозолями антигенів. / / Клінічна медицина – 1976 – № 12 – с. 58-64.

Жукова О.М. – Сезонна алергічна ринопатией в Алма-Аті. / / Автор дісс.канд.мед.наук, Алма-Ата, 1971. – С.20.

Кравцова Т.К., Мошкевіч В.С. Специфічне лікування поллинозов аерозолями пилкових алергенів. / / Методичні рекомендації, – Алма-Ата – 1979.

Купріянов С.М. та співавт. – Специфічна гіпосенсібілізація полінозу шляхом орофарінгіальной аплікації алергенів. / / Методичні рекомендації – Ашхабад, Ілім, 1985 – с. 16.

Мошкевіч В.С. – Лікарські аерозолі при лікуванні алергічних захворювань дихальних шляхів. / / Алма-Ата: Наука, 1980 – с.25.

Мошкевіч В.С., Нугманова Ж.С. – Динаміка субпопуляцій лімфоцитів у хворих на поліноз при аерозольтерапії. / / Актуальні питання алергології та клінічної імунології. – Алма-Ата, 1982 – с. 37-39. Мошкевіч В.С., Назаров А.А. – Респіраторні алергози – Ташкент: Медицина, 1998 – С.235