«Якщо лікар врятував одне життя, йому вдячні, якщо він врятував сотні чи тисячі життів – на нього моляться, а якщо рятує сотні тисяч життів шляхом профілактики захворювань – це найбільш невдячна справа»
Л.В. Громашевський
Імунопрофілактика – це метод індивідуального чи масового захисту населення від інфекційних хвороб шляхом створення або підсилення імунітету. Вона може бути специфічною (вакцинація/імунізація), спрямованою проти конкретного збудника, та неспецифічною (активація імунної системи в цілому медикаментозними чи немедикаментозними засобами). Природна активна імунізація відбувається в результаті контакту з мікроорганізмами під час інфекції, а природна пасивна імунізація – в разі потрапляння антитіл у плід через плаценту чи в організм новонародженого з молозивом/молоком матері.
Історія імунопрофілактики
Введення невеликої кількості вірусу натуральної віспи під час вдиху через ніс чи безпосередньо завдяки кільком підшкірним ін’єкціям (варіоляція) для вироблення в організмі опірності захворюванню стали практикувати в Х-ХІ ст. в Центральній Азії. Згодом таку практику було поширено по всьому світу: назальний спосіб введення все ширше застосовували в Азії та Африці, а підшкірні ін’єкції – в Європі. В 1721 р. варіоляцію стали проводити в Англії. Саме в цій країні в 1798 р. Едвард Дженнер після вивчення випадку успішного захисту від натуральної віспи завдяки варіоляції вірусом коров’ячої віспи (нетяжкого захворювання) почав робити щеплення від натуральної віспи. Вони стали першими систематичними заходами боротьби із захворюванням за допомогою імунізації. В 1885 р. Луї Пастер створив першу вакцину для захисту людини від сказу. Анатоксини від дифтерії та правця стали застосовувати на початку ХХ ст., протитуберкульозну вакцину Кальметта – Герена (БЦЖ) – в 1927 р., поліовакцину Солка – в 1955 р., вакцини від кору та паротиту – в 60-х рр.
Вакцинація (імунізація)
Імунізація (лат. іmmunis – вільний, звільнений від будь-чого) – найефективніший і економічно вигідний захист від інфекцій. Вона полягає у введенні заданого антигену в неагресивній формі, але в імуногенних дозах для індукції захисної імунної відповіді та формування імунної пам’яті. Імунізація забезпечує активну та пасивну біологічну стійкість до певних інфекційних захворювань.
Штучна активна імунізація передбачає створення імунітету шляхом введення вакцин (вакцинний антиген – ослаблений чи вбитий патоген, або штучно синтезований білок, який ідентичний білку патогена) чи анатоксину (знезараженого бактеріального токсину, який зберігає свої антигенні властивості). При інфекціях з довгим інкубаційним періодом, наприклад при сказі, активна імунізація дає змогу запобігти захворюванню навіть після зараження. Залежно від типу антигена активна імунізація сприяє формуванню високо-специфічного тимчасового чи постійного імунітету.
Штучна пасивна імунізація – це введення сироваткових препаратів і γ-глобуліну (імуноглобулінів). За допомогою пасивної імунізації можна швидко створити тимчасовий імунітет тривалістю 1-6 тиж. Повторна пасивна імунізація не підсилює імунітет і часто супроводжується ускладненнями. Її найчастіше проводять після контакту із збудником та за неможливості активної імунізації. Серед мікроорганізмів, з якими можна успішно боротися за допомогою вакцинації, можуть бути віруси (наприклад збудники кору, краснухи, паротиту, поліомієліту, гепатиту В, сказу) чи бактерії (збудники туберкульозу, дифтерії, кашлюку, правця, гемофільної інфекції). Сьогодні в усіх країнах світу, що розвиваються, проводять регулярну вакцинацію проти кору, поліомієліту, дифтерії, правця, кашлюку та туберкульозу. До основного пакету вакцин, що є стандартом протягом багатьох років, додали кілька нових. Це імунізація проти гепатиту В, яка доступна дітям у 147 зі 192 країн – членів ВООЗ; від Haemophilus influenzae типу b (Hib), яка рекомендована в тих країнах, де є засоби для її проведення (здійснюють у 89 країнах). Вакцина від жовтої лихоманки доступна приблизно в двох третинах країн, де є ризик виникнення осередків зазначеної інфекції. Регулярну імунізацію проти краснухи проводять в 111 країнах. Програми імунізації можуть стосуватися підлітків і дорослих (залежно від конкретного захворювання), а також новонароджених і дітей молодшого віку.
Шляхи введення вакцин
Вакцини зазвичай уводять парентерально (підшкірна чи внутрішньом’язова ін’єкції), незалежно від природного шляху потрапляння збудника в організм людини. Виключенням є лише жива вакцина проти поліомієліту, яку вводять пeрорально – так само як проникає збудник. Крім двох зазначених способів імунізації для деяких типів вакцин вивчають можливість використання аерозолів (при цьому вакцина має потрапляти в організм людини через слизову оболонку носа). Є аерозольні форми, наприклад вакцини проти кору, грипу та респіраторно-синцитіального віруса (збудника бронхіоліту у дітей).
Ревакцинація
Вакцинація буває як одноразовою (кір, паротит, туберкульоз), так і багаторазовою (поліомієліт, адсорбована кашлюково-дифтерійно-правцева вакцина; АКДП). Ревакцинація – захід, спрямований на підтримку імунітету, виробленого завдяки попереднім щепленням. Повторна імунізація сприяє досягненню вираженішої імунної відповіді та підвищенню стійкості організму до збудника.
Види вакцин
Живі вакцини – містять ослаблений живий мікроорганізм. Прикладом можуть бути вакцини проти поліомієліту, кору, паротиту, краснухи чи туберкульозу. Можуть бути отримані шляхом селекції (БЦЖ, протигрипозна).
Інактивовані (вбиті) вакцини – містять вбитий цілий мікроорганізм (наприклад цільноклітинна вакцина проти кашлюку, інактивовані вакцини проти сказу, вірусного гепатиту А). Їх вбивають фізичними (температура, радіація, ультрафіолетове випромінювання) чи хімічними (спирт, формальдегід) методами. Такі вакцини реактогенні, тому їх застосування обмежене.
Хімічні – містять компоненти клітинної стінки та інших частин збудника, як наприклад в ацелюлярній вакцині проти кашлюку, кон’югованій – проти гемофільної або менінгококової інфекції.
Анатоксини – вакцини, що містять інактивований токсин (яд), який продукують бактерії. Після оброблення токсичні властивості зникають, але залишаються імуногенні. Прикладом може бути вакцина проти дифтерії та правця.
Векторні (рекомбінантні) вакцини – вакцини, отримані методом генної інженерії. Сутність методу полягає в тому, що гени вірулентного мікроорганізму, які відповідають за синтез протективних антигенів, вбудовують у геном «нешкідливого» мікроорганізму. Останній під час культивації продукує та накопичує відповідний антиген. Векторними є рекомбінантна вакцина проти вірусного гепатиту В, ротавірусної інфекції.
Асоційовані вакцини – вакцини різних типів, які містять кілька компонентів (АКДП) та комбіновані вакцини на основі АаКДП (з ацелюлярним кашлюковим компонентом; DTPa).
Сьогодні щеплення дітей може бути проведене різними типами вакцин. В усьому світі перевагу віддають використанню комбінованих вакцин, одна ін’єкція яких захищає від кількох хвороб (Інфанрикс, Пентаксим, Пріорикс тощо).
Як діють вакцини?
Зазвичай вакцини постачають імунну систему нешкідливими копіями антигена: фрагментом поверхневої оболонки бактерії/віруса чи неактивним різновидом токсину, на який імунна система реагує як на «чужорідний». Як тільки антиген виявлено імунною системою, білі кров’яні клітини (В-лімфоцити) починають виробляти антитіла (імуноглобуліни), що мають бути прикріплені саме до цього антигена. Продукується багато копій антитіл, які блокують його поширення. Функція імуноглобулінів різних класів (IgM, IgE, IgA та підкласів IgG) полягає в боротьбі організму з інфекцією (профілактика, обмеження початкової інфекції та подальшої віремії чи бактеріємії, а також знешкодження інфікованих клітин через клітинну цитотоксичність, що залежить від наявності антитіл, або через комплемент-опосередкований лізис). У випадку зовнішньоклітинної інфекції специфічному антитілу потрібна сильна підтримка Т-лімфоцитів-хелперів 1-го типу CD4+ (Тh1). Крім того, антитіла значно полегшують розпізнавання та знешкодження агента, що проник, для інших структур імунної системи, в тому числі фагоцитів і кілерних клітин. У разі справжнього інфікування виробляється ще більше антитіл, які, в міру їх прикріплення до намічених мішеней, можуть безпосередньо заблокувати активність штаму віруса чи бактерії і тим самим перемогти інфекцію. Імунна система має здатність «запам’ятовувати» та зберігати імунітет до вірусів чи бактерій на роки, десятиріччя або навіть на все життя, тому готова перемогти наступну інфекцію і навіть зробити це швидко. Така здатність є значною перевагою імунної системи: для вироблення ефективного захисту від мікроба, що вперше потрапив в організм, потрібно від 7 до 12 днів, а за цей час (якщо людина не щеплена проти зазначеного патогена) може розвинутися серйозне захворювання та навіть смерть.
Ефективність вакцинації
Результатом щеплення є формування специфічного післявакцинального імунітету, на розвиток якого впливають:
• чинники, що залежать від самої вакцини (чистота препарату, період життя антигена, доза, наявність протективних антигенів, кількість уведень);
• чинники, що залежать від організму (стан імунної реактивності, вік, наявність імунодефіциту, стан організму в цілому, генетична схильність);
• чинники, що залежать від впливу зовнішнього середовища (харчування, умови роботи та побуту, клімат, фізико-хімічні чинники середовища).
Імунізацію населення проти інфекційних захворювань потрібно проводити відповідно до календаря профілактичних щеплень, який регламентовано Міністерством охорони здоров»я України в 2018 році :
Ефективність імунізації є найвищою в разі дотримання зазначених у календарі вікових строків вакцинації та ревакцинації. Хоч вакцини і захищають організм від певних мікроорганізмів, жодна з них не дає 100% ефекту. Так, ефективність деяких вакцин незначна через генетичну мінливість патогена. Цим пояснюють ті випадки, коли навіть за дотримання всіх правил вакцинації все-таки настає захворювання .
«Колективний» імунітет
Останніми
роками збільшилася кількість осіб з імунодефіцитними порушеннями, алергійними й
автоімунними захворюваннями, для яких характерна слабка або змінена імунна
відповідь на вакцинальний антиген. Це значно знижує ефективність
вакцинопрофілактики та створює передумови формування небезпечної епідситуації
і, таким чином, впливає на результати основної мети імунопрофілактики – захисту
як окремих осіб, так і всього населення від «керованих» життєво небезпечних
інфекцій.
Побічні дії вакцин
Незважаючи на те що сучасні вакцини є достатньо безпечними,
жодна з них не може абсолютно повністю виключити ризик розвитку
післявакцинальних реакцій та поствакцинальних ускладнень .
Післявакцинальна реакція (ПВР) – це порушення
стану здоров’я, що розвинулося після й імовірніше за все внаслідок імунізації,
яке швидко минає без наслідків і характеризується короткою тривалістю (від
кількох годин до 1-2 діб). ПВР виникають з достатньо високою постійністю та
частотою, а також мають характерний і стереотипний перебіг для зазначеної
вакцини. Прояви та частота ПВР визначають ступінь реактогенності вакцини.
За правильного проведення профілактичних щеплень особам, які не мають клінічних протипоказань до імунізації, ПВР не мають патологічного характеру і не потребують серйозного терапевтичного втручання. Ступінь тяжкості загальної реакції оцінюють за зміною температури тіла, місцеві – за проявами в місці ін’єкції.
Післявакцинальні ускладнення (ПВУ) – це небажані патологічні
процеси, що розвинулися після й імовірніше за все внаслідок імунізації та
характеризуються тяжкими або стійкими порушеннями у стані здоров’я після
щеплення і потребують серйозних терапевтичних втручань, наприклад
анафілактичний шок, судоми, неврологічні порушення, алергійні реакції різного
ступеня тяжкості. Вважають, що основними причинами ПВУ можуть
бути:
• недотримання технології виготовлення вакцин і анатоксинів (недостатня
інактивація токсинів, контамінація вакцин тощо);
• порушення вимог транспортування та збереження вакцин і анатоксинів (змінення
фізико-хімічних властивостей, порушення вакууму та стерильності);
• порушення правил і техніки проведення щеплення (використання багаторазового
інструментарію, невідповідність місця та способу введення виду вакцини),
перевищення дози введеного препарату тощо;
• недостатньо ретельний відбір осіб, яким проводять щеплення (невиявлені
супутня патологія, протипоказання тощо);
• індивідуальна непередбачуваність (неочікувана сильна алергійна реакція на
повторне введення вакцини тощо).
Епідеміологічний нагляд за ПВР і ПВУ
– це система постійного спостереження за побічною дією вакцин, тобто виявлення,
облік і реєстрація ПВР та ПВУ та розроблення заходів для їх профілактики.
Заходи запобігання ПВУ :
1. Для виключення технічних помилок під час вакцинації потрібно:
• дотримуватися правил збереження та транспортування препаратів для щеплення;
• щоб всі маніпуляції, що пов’язані із імунізацією, проводив спеціально підготовлений персонал з чітким дотриманням інструкції щодо застосування кожного препарату для щеплення (особливості розведення, стерильність, доза, спосіб введення).
2. Правильний відбір пацієнтів для щеплення:
• планова вакцинація за відсутності гострих або загострення хронічних захворювань;
• огляд лікарем перед вакцинацією та термометрія;
• індивідуальний підхід до кожного щепленого (анамнез, спадковість, динаміка фізичного та психічного розвитку, перенесені захворювання, реакції на попередні щеплення, наявність сенсибілізації до тих чи інших антигенів);
• щеплення не проводять безпосередньо перед прийомом дитини у дитячий дошкільний заклад;
• обов’язковий нагляд за щепленими дітьми у післявакцинальному періоді;
• вакцинацію проводять лише за згоди пацієнта або родичів з наданням інформації щодо мети щеплення.
Сучасна концепція вакцинопрофілактики
Основні положення сучасної концепції імунізації сформовані в
серії документів ВООЗ, які опубліковані в 70-90-х рр. минулого століття.
Одна з таких концепцій: «Епідемічної безпеки можна досягти завдяки високому охопленню населення профілактичними щепленнями (не менше 95%) та наявності адекватної імунної відповіді (у 90% вакцинованих)» .
Завдяки їй у 80-90-х рр. минулого століття було отримано вражаючі результати щодо вакцинопрофілактики дитячих інфекцій. Однак на тлі досягнутого епідемічного благополуччя виникли нові проблеми, що загрожують його існуванню.
Необґрунтовані гіпотези й антивакцинальна інформація в засобах масової інформації призвели до зниження довіри збоку спільноти та зменшення кількості вакцинованих дітей і дорослих. Унаслідок цього в багатьох країнах світу були зареєстровані численні випадки захворюваності на дифтерію, кір, мільйони випадків кашлюку та сотні смертей .
Вакцинозалежність
Термін «вакцинозалежність» використовують для позначення такої ситуації, коли після припинення щеплень у межах календаря щеплень або зменшення охоплення населення вакцинацією починає підвищуватися захворюваність на «керовані» інфекції .
Однією з основних причин такого підвищення захворюваності вітчизняні та
закордонні дослідники вважають зниження специфічного популяційного імунітету
нижче критичного рівня, насамперед серед дорослих.
На їх думку, для підвищення якості вакцинації потрібно:
• продовжувати в межах календаря щеплень імунізацію 95% дітей навіть у тих випадках,
коли в країні реєструють поодинокі випадки захворювання чи не реєструють їх
зовсім;
• внести серйозні корективи в тактику вакцинації;
• забезпечити наявність адекватної імунної відповіді у 90% вакцинованих;
• розвивати партнерські відносини між лікарями, батьками та представниками
засобів масової інформації.
Отже, імунопрофілактика — це єдиний надійний захист від багатьох захворювань на сьогодні.
Одним із факторів, що перешкоджає її проведенню, є потужний антивакцинальний рух, який кожного року набирає сили.
Обізнаність населення в питанні вакцинації, підвищення кваліфікації лікарів, які проводять вакцинацію, застосування ними вміння працювати в сфері психологічної підготовки пацієнтів до проведення щеплень є важливим кроком в успішному проведенні імунопрофілактики.
